Nombre(s), apellido paterno, apellido materno
R.F.C.
Calle y número
Colonia
Código postal
Municipio o delegación
Ciudad
Estado
Nacionalidad
Genero Femenino Masculino
Estado civil Casado Soltero Unión libre Divorciado Viudo
Edad
Día
Mes
Año
Télefono (incluir clave LADA)
Télefono celular
Correo electronico
CURP
Identificación oficial vigente - Frente
Identificación oficial vigente - Reverso
*Recibo domiciliario no mayor a 3 meses
1. ¿Padece o ha padecido de tumores malignos o cáncer, leucemia, diabetes, hipertensión arterial, enfermedades del corazón, cerebro, hígado, pulmones, riñones, desorden mental, Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), portador del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o cualquier otra que ponga en riesgo su vida?
2. ¿Consume o ha consumido drogas o estimulantes sin preescripción médica?
3. En su actividad laboral, prácticas deportivas o aficiones, ¿se expone o considera algún riesgo que ponga en peligro su vida o integridad física tal como: uso de explosivos, armas de fuego. sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura o transporte en motocicleta?
Ama de casa Estudiante Jubilado o pensionado Desempleado Empleado gubernamental (federal, estatal o municipal) Empleado Notario público Corredor público Comerciante de Autos Comerciante de piedras preciosas Comerciante de metales preciosos Comerciante de obras de arte Comerciante de otro tipo Servicios de traslado o custodia de dinero y valores Constructor o desarrollador inmobiliario Juegos de azar o sorteos Agente o apoderado aduanal Servicios de blindaje de vehículos terrestres o bienes inmuebles Directivo o miembro de asociaciones y sociedades sin fines de lucro Casas de empeño Otra
Describa en qué consisten sus actividades, tiempo de realizarlas, lugar de trabajo (oficina, fabrica, calle, otro) material o equipo de trabajo y horario
Parentesco
