Gastos médicos: cada trámite, paso a paso

Paso a paso

1. Llega al hospital de la red con tu credencial o número de póliza y una identificación oficial. Si hay riesgo para la vida, primero la atención: el trámite puede esperar.
2. Desde el ingreso avisa a la aseguradora, o pide en admisión o en su módulo del hospital que lo hagan, y escríbenos por WhatsApp. Anota el número de siniestro.
3. Firma el aviso de accidente o enfermedad (tú o un familiar) y pide al médico tratante que llene el informe médico.
4. El hospital manda todo a la aseguradora, que responde con una carta de autorización de pago directo. A veces autoriza un monto inicial y lo amplía después.
5. Mientras estés internado, pide cada día tu estado de cuenta del hospital para ver qué cargos no cubre la póliza.
6. Al alta pagas en caja el deducible, el coaseguro y lo no cubierto. Pide copia de la carta de autorización y de la cuenta final.
7. Los gastos de después (medicamentos, consultas de control, terapias) se reclaman como complemento con el mismo número de siniestro.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Credencial del seguro o número de póliza
• Identificación oficial vigente del titular y del paciente; para menores, acta de nacimiento
• Aviso de accidente o enfermedad, firmado
• Informe médico firmado por el médico tratante
• Estudios de laboratorio e imagen con su interpretación
• Si hubo intervención de autoridad (choque, agresión): denuncia o carpeta de investigación del Ministerio Público

Plazos y montos

Aviso

Lo antes posible. Si tu póliza no fija otro plazo, la ley da 5 días (art. 66 LCS).

Lo que pagas tú

Deducible y coaseguro de tu carátula, hasta el tope de coaseguro si tu plan lo tiene, más los gastos personales.

Honorarios

En pago directo el médico debe ser de la red y ajustarse al tabulador de la aseguradora; así lo indica, por ejemplo, el formato de MAPFRE.

Para que te paguen

• Pide habitación estándar: la diferencia por un cuarto de mayor nivel normalmente la pagas tú.
• Pide al médico que anote en el informe la fecha real de inicio de síntomas y el diagnóstico completo. Fechas que no coinciden entre documentos son la causa más común de investigación por preexistencia.
• Si el hospital no es de la red, pregunta a la aseguradora si aplica pago directo; si no, guarda todas las facturas para reembolso.
• Artículos personales, alimentos del acompañante, estacionamiento o llamadas no se cubren. MAPFRE publica la lista completa en su guía de gastos no cubiertos.

Lo que frena el pago

• Firmar formatos en blanco o sin leerlos.
• Atenderte fuera de la red cuando tu plan solo cubre dentro de ella: en Médica Vital de HDI, por ejemplo, las urgencias que no son graves no se reembolsan.
• Salir del hospital sin la carta de autorización ni la cuenta final.

Paso a paso

1. Confirma que la póliza cubre el padecimiento y que ya pasó su periodo de espera. Hernias, vesícula, columna, rodillas, amígdalas y maternidad suelen tener uno.
2. Elige médico y hospital de la red de tu plan y pregunta si tu médico acepta el tabulador de la aseguradora.
3. Pide al médico el informe médico completo: diagnóstico, procedimiento, fecha, hospital y honorarios. Si usará material (prótesis, tornillos, stent, marcapasos), también la cotización del proveedor.
4. Llena el aviso de accidente o enfermedad y la solicitud de programación si tu aseguradora la tiene, y junta los estudios con su interpretación.
5. Envía todo con anticipación. MAPFRE pide al menos 5 días hábiles antes del ingreso y el colectivo de Zurich también 5.
6. Recibe la carta de autorización (carta pase) y revisa monto, hospital, fecha, médicos y deducible.
7. Entrégala en admisión el día del ingreso. Si cambia la fecha, el hospital o la cirugía, avisa antes para que la reexpidan.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Informe médico (en Zurich, con no más de 6 meses de antigüedad)
• Aviso de accidente o enfermedad
• Estudios con interpretación y, si te la piden, historia clínica
• Cotización de material, equipo o medicamentos especiales
• Presupuesto del hospital y de honorarios, si la aseguradora lo pide
• Identificación oficial y comprobante de domicilio de no más de 3 meses
• Formato de identificación del cliente (artículo 492), si te lo piden
• Carta de suma remanente o de antigüedad de tu aseguradora anterior, si cambiaste de compañía

Plazos y montos

Anticipación

Normalmente 5 días hábiles. Algunos tratamientos especiales piden más: Atlas pide 10 días hábiles para terapias celulares.

Autorización

La aseguradora puede pedir más estudios o una segunda opinión antes de autorizar.

Ingreso

Médica Vital de HDI no cubre internarse más de 23 horas antes de una cirugía programada sin autorización por escrito.

Para que te paguen

• Programar casi siempre te conviene más que reembolsar: la aseguradora paga directo y tú solo cubres deducible y coaseguro.
• Pide que la autorización incluya a todos los médicos (cirujano, ayudante, anestesiólogo) para evitar cobros sorpresa.
• Si te niegan la autorización, pide la respuesta por escrito con la cláusula que aplican y escríbenos.
• Si durante la cirugía hacen un procedimiento adicional, avisa: MAPFRE no aplica el beneficio de cirugía programada a lo que no autorizó.

Lo que frena el pago

• Internarte antes de tener la carta de autorización.
• Mandar el informe incompleto o sin estudios: el trámite se detiene hasta completarlo.
• Cambiar de médico u hospital sin avisar.

Paso a paso

1. Abre el siniestro con el aviso de accidente o enfermedad, el informe médico y los estudios. Así los gastos empiezan a sumar para el deducible.
2. Pide factura electrónica (PDF y XML) de cada gasto, con desglose o precio unitario y a nombre de quien pida tu aseguradora. HDI, por ejemplo, la pide a nombre del asegurado titular con el nombre del paciente; Zurich, del asegurado o del afectado.
3. Llena el formato de reembolso con la relación de facturas y el formato de transferencia con tu CLABE de 18 dígitos.
4. Entrega todo junto por el medio que indique tu aseguradora (portal, correo, oficina o a través de nosotros) y guarda el acuse con fecha y folio.
5. Si te piden algo más, entrégalo pronto: el plazo para pagarte cuenta desde que tienen todo.
6. Revisa la carta de pago: deducible, coaseguro, tabulador y conceptos no cubiertos aplicados.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Formato de reembolso (en Atlas, uno por evento y por paciente)
• Aviso de accidente o enfermedad (solo en el trámite inicial)
• Informe médico de cada médico tratante
• Facturas en PDF y XML con desglose; de gastos en el extranjero no se pide XML (Zurich)
• Comprobante de pago, si tu aseguradora lo pide (HDI lo pide)
• Recetas y estudios con interpretación
• Identificación oficial vigente del titular y del paciente
• Estado de cuenta con CLABE y comprobante de domicilio de no más de 3 meses
• Formato de identificación del cliente (artículo 492), si te lo piden

Plazos y montos

Pago

30 días desde que la aseguradora recibe todos los documentos (art. 71 LCS). Si se atrasa, debe pagarte intereses.

Para reclamar

2 años desde el hecho (art. 81 LCS). No esperes: los informes médicos suelen pedirse con no más de 6 meses (Zurich).

Monto

Se paga según el tabulador y los límites de tu plan, menos deducible y coaseguro.

Para que te paguen

• Reclama todo el padecimiento en el mismo siniestro: el deducible suele cobrarse una vez por padecimiento.
• Antes de pagar a un médico fuera de la red, pregunta a la aseguradora cuánto reconoce su tabulador por ese procedimiento.
• Revisa nombre, RFC y desglose de cada factura antes de que la timbren: corregirla después tarda semanas.
• Escanea cada documento con buena calidad y guarda los originales; muchas aseguradoras ya reciben por portal o correo.

Lo que frena el pago

• Facturas sin XML, a nombre equivocado o a «público en general».
• Informe médico sin firma o sin cédula profesional.
• Mezclar en un trámite gastos de pacientes o padecimientos distintos.

Paso a paso

1. Ten a la mano el número de siniestro original.
2. Junta las nuevas facturas (PDF y XML), recetas y estudios relacionados con ese padecimiento.
3. Llena otra vez el formato de reembolso. El aviso de accidente o enfermedad ya no se pide (en Zurich no aplica en complementos).
4. Si el tratamiento cambió o pasaron meses, pide al médico un informe actualizado.
5. Entrega y guarda el acuse.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Número de siniestro
• Formato de reembolso
• Facturas en PDF y XML
• Formato de transferencia y estado de cuenta (Zurich los marca como obligatorios)
• Recetas, estudios o informe médico actualizado, cuando apliquen

Plazos y montos

Cuándo

Cada vez que juntes gastos; conviene agruparlos para no hacer trámites por montos pequeños.

Deducible

Normalmente se cobra una vez por padecimiento; revisa si tu póliza lo vuelve a aplicar al renovar.

Para que te paguen

• Si tu medicamento es caro o de uso continuo, pregunta si la aseguradora lo surte por pago directo. Plan Seguro tiene una solicitud para medicamentos y equipo por pago directo.
• Lleva una hoja con todas las facturas ya reclamadas para no duplicar ni olvidar ninguna.

Lo que frena el pago

• No poner el número de siniestro: el trámite puede registrarse como nuevo y retrasarse.
• Incluir gastos de otro padecimiento.

Paso a paso

1. Revisa en tu carátula si tienes la cobertura, la suma para parto o cesárea y desde qué fecha cuenta.
2. Confirma el periodo de espera: suele ser de 10 meses continuos (así lo marcan, por ejemplo, Médica Vital de HDI y el colectivo de MAPFRE).
3. Unas semanas antes de la fecha probable de parto, programa el evento con el informe médico del ginecólogo (fecha probable y hospital), el aviso y los estudios prenatales.
4. Con la carta de autorización, el hospital cobra a la aseguradora hasta la suma de maternidad y tú pagas la diferencia. Si no programaste, se reclama por reembolso hasta ese límite.
5. Da de alta al bebé en la póliza en cuanto nazca.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Informe médico del ginecólogo
• Aviso de enfermedad o el formato de tu aseguradora (en MAPFRE, la misma solicitud de pago directo o programación, marcando «Embarazo»)
• Estudios prenatales (ultrasonidos y laboratorios)
• Facturas en PDF y XML, si es reembolso
• Identificación oficial y comprobante de domicilio

Plazos y montos

Periodo de espera

Normalmente 10 meses de antigüedad continua. Si cambiaste de aseguradora, pregunta si reconocen tu antigüedad.

Monto

Suele ser una suma fija para parto o cesárea; lo que pase de esa suma lo pagas tú.

Complicaciones

Tienen sus propios periodos: en SURA, 4 meses para embarazo extrauterino o molar y 10 meses para otras complicaciones.

Para que te paguen

• Si planeas un embarazo, revisa la cobertura antes de contratar o renovar: el periodo de espera cuenta desde que la tienes.
• Pide al hospital su paquete de maternidad por escrito y compáralo con la suma de tu póliza.
• Los tratamientos de fertilidad y sus complicaciones suelen estar excluidos (MAPFRE lo indica en su guía).

Lo que frena el pago

• Dar por hecho que el parto está cubierto sin haber cumplido el periodo de espera.
• No programar y tener que pagar todo para después reclamar.

Paso a paso

1. Da de alta al bebé dentro del plazo de tu póliza; en el colectivo de Zurich son 30 días naturales después del nacimiento.
2. Para cubrir padecimientos congénitos y complicaciones del recién nacido, la madre suele necesitar antigüedad: 10 meses en el colectivo de Zurich.
3. Si el bebé necesita terapia intensiva o cirugía, se tramita como urgencia o programación a su nombre.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Certificado o acta de nacimiento
• Solicitud de alta en la póliza
• Informe médico del pediatra o neonatólogo, si hay complicaciones

Plazos y montos

Alta

Normalmente 30 días. Después pueden pedir examen médico o aplicar periodos de espera.

Límite

Los padecimientos congénitos suelen tener un límite propio (200 UMAM en el colectivo de Zurich).

Para que te paguen

• Haz el alta aunque el bebé nazca sano: si después aparece algo, ya estará cubierto.

Lo que frena el pago

• Dejar pasar el plazo de alta.

Paso a paso

1. Debe existir un siniestro abierto y el tratamiento debe estar relacionado con ese padecimiento (así lo pide MAPFRE).
2. Pide al médico la receta con nombre del medicamento, presentación, dosis y duración, o la orden del estudio o terapia con el número de sesiones.
3. Solicita la autorización antes, con el formato de tu aseguradora, la cotización del proveedor en convenio y la receta.
4. Si autorizan pago directo, el proveedor en convenio te surte o te hace el estudio; si no, pagas y reclamas por reembolso.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Receta original con dosis y duración
• Orden médica del estudio o terapia
• Cotización del proveedor (MAPFRE la pide para estudios, quimioterapias y material)
• Informe médico actualizado si el tratamiento es largo
• Número de siniestro

Plazos y montos

Autorización previa

Médica Vital de HDI la pide para medicamentos de alta especialidad de más de $5,000, terapias, enfermería y equipo médico.

Para que te paguen

• Pregunta si tu aseguradora tiene programa para enfermedades graves o crónicas (Zurich tiene Paciente Zurich).
• En tratamientos largos, pide autorizaciones por periodo y renuévalas antes de que venzan.

Lo que frena el pago

• Comprar sin receta vigente o para un padecimiento distinto al del siniestro.
• Vitaminas, suplementos y productos sin registro sanitario: normalmente no se cubren.

Paso a paso

1. Atiéndete cuanto antes. Muchas pólizas exigen que el primer gasto sea dentro de un plazo para tratarlo como accidente; en el colectivo de Zurich son 90 días, después se considera enfermedad.
2. Si hubo choque, asalto u otro hecho con autoridad, presenta la denuncia o pide el reporte: la aseguradora puede pedir la carpeta de investigación.
3. Si fue en un choque, el seguro del auto (tuyo o del responsable) da pase médico. Avísanos para coordinarlo con tu póliza de gastos médicos.
4. Después sigue el trámite de urgencia, programación o reembolso, según el caso.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Aviso de accidente que explique cómo, cuándo y dónde ocurrió
• Informe médico y estudios
• Denuncia o actuaciones del Ministerio Público en accidentes violentos
• Pase médico del seguro de auto, si aplica

Plazos y montos

Primer gasto

Dentro del plazo de tu póliza para que cuente como accidente.

Deducible

Algunas pólizas lo eliminan en accidentes: el colectivo de Zurich, si el gasto rebasa el deducible, paga sin descontar deducible ni coaseguro.

Para que te paguen

• Cuenta el accidente igual en el aviso, en la denuncia y con el médico.
• Revisa exclusiones: los deportes de alto riesgo pueden no estar cubiertos (Médica Vital de HDI los excluye).

Lo que frena el pago

• Esperar semanas para atenderte.
• Dar versiones distintas del accidente.

Paso a paso

1. Revisa si tu plan cubre en el extranjero (todo, solo emergencias o nada) y hasta qué monto.
2. Si puedes, antes de atenderte llama al teléfono internacional de tu aseguradora para que te guíe a un proveedor y, si aplica, coordine el pago.
3. Si pagas tú, guarda facturas detalladas, recibos de pago, informe médico y estudios. MAPFRE y Atlas tienen formatos bilingües.
4. Al volver, presenta el reembolso; se paga en pesos según el tipo de cambio que marque tu póliza.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Informe médico (en inglés, si tu aseguradora tiene formato bilingüe)
• Facturas detalladas y comprobantes de pago (sin XML)
• Pasaporte y comprobantes del viaje, si los piden
• Formato de reembolso y de transferencia

Plazos y montos

Viajes largos

Algunas coberturas de emergencia en el extranjero solo aplican en los primeros 90 días de estancia continua (Atlas Med Plus).

Para que te paguen

• Guarda en tu celular la credencial y el teléfono internacional de tu aseguradora antes de viajar.
• Para viajes largos o de estudio, considera además un seguro de viaje.

Lo que frena el pago

• Hacerte en el extranjero algo programado cuando tu plan solo cubre emergencias.

Paso a paso

1. Pide la respuesta por escrito, con la cláusula o exclusión que aplican.
2. Revisa con nosotros la póliza y lo que entregaste: muchas veces falta un documento o un dato del informe médico.
3. Pide una reconsideración con lo que faltaba (informe médico ampliado, estudios, historia clínica).
4. Si no procede, presenta tu reclamación ante la UNE de la aseguradora y después ante la CONDUSEF.

Documentos

Marca lo que ya tienes:

• Carta de rechazo o de pago
• Póliza y condiciones generales
• Copia de todo lo que entregaste, con acuses

Plazos y montos

UNE

Debe responderte en un máximo de 30 días hábiles.

CONDUSEF

Puedes acudir hasta 2 años después del hecho o de la negativa.

Para que te paguen

• Responde con datos y documentos, no con molestia: una reconsideración bien armada se resuelve más rápido.

Lo que frena el pago

• Firmar un finiquito que no estás de acuerdo en aceptar.