Frais médicaux : chaque démarche, étape par étape

Étape par étape

1. Présentez-vous à l'hôpital du réseau avec votre carte ou votre numéro de police et une pièce d'identité officielle. Si la vie est en danger, les soins d'abord : les formalités peuvent attendre.
2. Dès l'admission, prévenez l'assureur, ou demandez à l'admission ou au guichet de l'assureur à l'hôpital de le faire, et écrivez-nous sur WhatsApp. Notez le numéro de sinistre.
3. Signez la déclaration d'accident ou de maladie (vous ou un proche) et demandez au médecin traitant de remplir le rapport médical.
4. L'hôpital envoie tout à l'assureur, qui répond par une lettre d'autorisation de tiers payant. Parfois il autorise un montant initial qu'il augmente ensuite.
5. Pendant l'hospitalisation, demandez chaque jour votre relevé de compte pour voir quels frais la police ne couvre pas.
6. À la sortie, vous payez à la caisse la franchise, la quote-part et ce qui n'est pas couvert. Demandez une copie de la lettre d'autorisation et de la facture finale.
7. Les frais ultérieurs (médicaments, consultations de suivi, thérapies) se réclament en complément avec le même numéro de sinistre.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Carte d'assuré ou numéro de police
• Pièce d'identité officielle en cours de validité du titulaire et du patient ; pour les mineurs, acte de naissance
• Déclaration d'accident ou de maladie signée
• Rapport médical signé par le médecin traitant
• Analyses et imagerie avec leur interprétation
• En cas d'intervention des autorités (collision, agression) : plainte ou dossier d'enquête du ministère public

Délais et montants

Déclaration

Le plus tôt possible. Si votre police ne fixe pas d'autre délai, la loi accorde 5 jours (loi sur le contrat d'assurance, art. 66).

Ce que vous payez

La franchise et la quote-part indiquées dans vos conditions particulières, jusqu'au plafond de quote-part si votre formule en a un, plus les frais personnels.

Honoraires

En tiers payant, le médecin doit faire partie du réseau et respecter le barème de l'assureur ; c'est ce qu'indique, par exemple, le formulaire de MAPFRE.

Pour être payé

• Demandez une chambre standard : la différence pour une chambre de catégorie supérieure est en général à votre charge.
• Demandez au médecin d'indiquer dans le rapport la date réelle du début des symptômes et le diagnostic complet. Des dates qui ne concordent pas entre documents sont la cause la plus fréquente d'enquête pour antécédent.
• Si l'hôpital n'est pas du réseau, demandez à l'assureur si le tiers payant s'applique ; sinon, gardez toutes les factures pour le remboursement.
• Articles personnels, repas de l'accompagnant, parking ou appels ne sont pas couverts. MAPFRE publie la liste complète dans son guide des frais non couverts.

Ce qui bloque le paiement

• Signer des formulaires vierges ou sans les lire.
• Se faire soigner hors réseau quand votre formule ne couvre que dans le réseau : chez HDI Médica Vital, par exemple, les urgences non graves ne sont pas remboursées.
• Quitter l'hôpital sans la lettre d'autorisation ni la facture finale.

Étape par étape

1. Vérifiez que la police couvre la maladie et que son délai de carence est écoulé. Hernies, vésicule, colonne, genoux, amygdales et maternité en ont souvent un.
2. Choisissez un médecin et un hôpital du réseau de votre formule et demandez si votre médecin accepte le barème de l'assureur.
3. Demandez au médecin le rapport médical complet : diagnostic, intervention, date, hôpital et honoraires. S'il utilise du matériel (prothèse, vis, stent, stimulateur cardiaque), aussi le devis du fournisseur.
4. Remplissez la déclaration d'accident ou de maladie et la demande de programmation si votre assureur en a une, et rassemblez les examens avec leur interprétation.
5. Envoyez tout à l'avance. MAPFRE demande au moins 5 jours ouvrables avant l'admission, le contrat collectif de Zurich aussi 5.
6. Recevez la lettre d'autorisation et vérifiez montant, hôpital, date, médecins et franchise.
7. Remettez-la à l'admission le jour J. Si la date, l'hôpital ou l'intervention changent, prévenez avant pour qu'elle soit réémise.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Rapport médical (chez Zurich, de moins de 6 mois)
• Déclaration d'accident ou de maladie
• Examens avec interprétation et, si on vous le demande, dossier médical
• Devis de matériel, d'équipement ou de médicaments spéciaux
• Devis de l'hôpital et des honoraires, si l'assureur le demande
• Pièce d'identité officielle et justificatif de domicile de moins de 3 mois
• Formulaire d'identification du client (article 492), si on vous le demande
• Attestation de capital restant ou d'ancienneté de votre ancien assureur, si vous avez changé de compagnie

Délais et montants

Préavis

En général 5 jours ouvrables. Certains traitements spéciaux en demandent plus : Atlas demande 10 jours ouvrables pour les thérapies cellulaires.

Autorisation

L'assureur peut demander d'autres examens ou un second avis avant d'autoriser.

Admission

HDI Médica Vital ne couvre pas une admission plus de 23 heures avant une chirurgie programmée sans autorisation écrite.

Pour être payé

• Programmer est presque toujours plus avantageux que se faire rembourser : l'assureur paie directement et vous ne réglez que franchise et quote-part.
• Demandez que l'autorisation inclue tous les médecins (chirurgien, assistant, anesthésiste) pour éviter les factures surprises.
• Si l'autorisation est refusée, demandez la réponse par écrit avec la clause appliquée et écrivez-nous.
• Si un acte supplémentaire est réalisé pendant l'opération, signalez-le : MAPFRE n'applique pas l'avantage chirurgie programmée à ce qu'il n'a pas autorisé.

Ce qui bloque le paiement

• Se faire hospitaliser avant d'avoir la lettre d'autorisation.
• Envoyer un rapport incomplet ou sans examens : la démarche s'arrête jusqu'à ce qu'il soit complet.
• Changer de médecin ou d'hôpital sans prévenir.

Étape par étape

1. Ouvrez le sinistre avec la déclaration d'accident ou de maladie, le rapport médical et les examens. Ainsi les frais commencent à compter pour la franchise.
2. Demandez une facture électronique (PDF et XML) pour chaque frais, détaillée ou avec prix unitaires, au nom exigé par votre assureur. HDI, par exemple, la veut au nom de l'assuré titulaire avec le nom du patient ; Zurich, au nom de l'assuré ou du patient.
3. Remplissez le formulaire de remboursement avec la liste des factures et le formulaire de virement avec votre CLABE à 18 chiffres.
4. Remettez tout ensemble par le canal indiqué par votre assureur (portail, e-mail, agence ou par notre intermédiaire) et gardez l'accusé avec date et numéro.
5. S'ils demandent autre chose, fournissez-le vite : le délai de paiement court à partir du moment où ils ont tout.
6. Vérifiez la lettre de paiement : franchise, quote-part, barème et éléments non couverts appliqués.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Formulaire de remboursement (chez Atlas, un par événement et par patient)
• Déclaration d'accident ou de maladie (seulement pour la démarche initiale)
• Rapport médical de chaque médecin traitant
• Factures détaillées en PDF et XML ; pas de XML pour les frais à l'étranger (Zurich)
• Preuve de paiement, si votre assureur la demande (HDI la demande)
• Ordonnances et examens avec interprétation
• Pièce d'identité officielle en cours de validité du titulaire et du patient
• Relevé bancaire avec CLABE et justificatif de domicile de moins de 3 mois
• Formulaire d'identification du client (article 492), si on vous le demande

Délais et montants

Paiement

30 jours à partir du moment où l'assureur reçoit tous les documents (loi sur le contrat d'assurance, art. 71). En cas de retard, il doit vous verser des intérêts.

Pour réclamer

2 ans à compter du fait (art. 81). N'attendez pas : les rapports médicaux doivent souvent dater de moins de 6 mois (Zurich).

Montant

Payé selon le barème et les limites de votre formule, moins franchise et quote-part.

Pour être payé

• Réclamez toute la maladie dans le même sinistre : la franchise s'applique en général une fois par maladie.
• Avant de payer un médecin hors réseau, demandez à l'assureur combien son barème reconnaît pour cette intervention.
• Vérifiez nom, RFC et détail de chaque facture avant son émission : la corriger ensuite prend des semaines.
• Numérisez chaque document en bonne qualité et gardez les originaux ; beaucoup d'assureurs reçoivent déjà par portail ou e-mail.

Ce qui bloque le paiement

• Factures sans XML, au mauvais nom ou au « público en general ».
• Rapport médical sans signature ou sans numéro d'inscription professionnelle.
• Mélanger dans une même démarche des frais de patients ou de maladies différents.

Étape par étape

1. Ayez sous la main le numéro de sinistre d'origine.
2. Rassemblez les nouvelles factures (PDF et XML), ordonnances et examens liés à cette maladie.
3. Remplissez de nouveau le formulaire de remboursement. La déclaration d'accident ou de maladie n'est plus demandée (chez Zurich, elle ne s'applique pas aux compléments).
4. Si le traitement a changé ou si des mois ont passé, demandez au médecin un rapport à jour.
5. Déposez et gardez l'accusé.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Numéro de sinistre
• Formulaire de remboursement
• Factures en PDF et XML
• Formulaire de virement et relevé bancaire (Zurich les marque comme obligatoires)
• Ordonnances, examens ou rapport médical à jour, le cas échéant

Délais et montants

Quand

Chaque fois que vous avez réuni des frais ; mieux vaut les regrouper que faire des démarches pour de petits montants.

Franchise

En général appliquée une fois par maladie ; vérifiez si votre police l'applique à nouveau au renouvellement.

Pour être payé

• Si votre médicament est cher ou de longue durée, demandez si l'assureur le fournit en tiers payant. Plan Seguro a une demande pour médicaments et équipement en tiers payant.
• Tenez une liste de toutes les factures déjà réclamées pour ne rien dupliquer ni oublier.

Ce qui bloque le paiement

• Ne pas indiquer le numéro de sinistre : la démarche peut être enregistrée comme nouvelle et prendre du retard.
• Inclure des frais d'une autre maladie.

Étape par étape

1. Vérifiez dans vos conditions particulières si vous avez la garantie, le montant pour accouchement ou césarienne et la date à partir de laquelle elle court.
2. Confirmez le délai de carence : il est souvent de 10 mois continus (c'est le cas, par exemple, chez HDI Médica Vital et dans le contrat collectif de MAPFRE).
3. Quelques semaines avant la date prévue, programmez l'événement avec le rapport du gynécologue (date prévue et hôpital), la déclaration et les examens prénataux.
4. Avec la lettre d'autorisation, l'hôpital facture l'assureur jusqu'au montant maternité et vous payez la différence. Si vous n'avez pas programmé, vous réclamez en remboursement jusqu'à cette limite.
5. Inscrivez le bébé sur la police dès sa naissance.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Rapport médical du gynécologue
• Déclaration de maladie ou formulaire de votre assureur (chez MAPFRE, la même demande de tiers payant ou de programmation, en cochant « Embarazo »)
• Examens prénataux (échographies et analyses)
• Factures en PDF et XML, en cas de remboursement
• Pièce d'identité officielle et justificatif de domicile

Délais et montants

Délai de carence

En général 10 mois d'ancienneté continue. Si vous avez changé d'assureur, demandez s'il reconnaît votre ancienneté.

Montant

Souvent une somme fixe pour accouchement ou césarienne ; le dépassement est à votre charge.

Complications

Elles ont leurs propres délais : chez SURA, 4 mois pour grossesse extra-utérine ou molaire et 10 mois pour les autres complications.

Pour être payé

• Si vous prévoyez une grossesse, vérifiez la garantie avant de souscrire ou de renouveler : le délai de carence court à partir du moment où vous l'avez.
• Demandez par écrit le forfait maternité de l'hôpital et comparez-le au montant de votre police.
• Les traitements de fertilité et leurs complications sont en général exclus (MAPFRE l'indique dans son guide).

Ce qui bloque le paiement

• Supposer que l'accouchement est couvert sans avoir fini le délai de carence.
• Ne pas programmer et devoir tout payer pour réclamer ensuite.

Étape par étape

1. Inscrivez le bébé dans le délai de votre police ; dans le contrat collectif de Zurich, 30 jours calendaires après la naissance.
2. Pour couvrir les maladies congénitales et les complications du nouveau-né, la mère a souvent besoin d'ancienneté : 10 mois dans le contrat collectif de Zurich.
3. Si le bébé a besoin de soins intensifs ou d'une chirurgie, la démarche se fait comme urgence ou programmation à son nom.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Certificat ou acte de naissance
• Demande d'inscription sur la police
• Rapport médical du pédiatre ou du néonatologiste, en cas de complications

Délais et montants

Inscription

En général 30 jours. Ensuite, ils peuvent demander un examen médical ou appliquer des délais de carence.

Limite

Les maladies congénitales ont souvent leur propre plafond (200 UMAM dans le contrat collectif de Zurich).

Pour être payé

• Inscrivez le bébé même s'il naît en bonne santé : si quelque chose apparaît plus tard, il sera déjà couvert.

Ce qui bloque le paiement

• Laisser passer le délai d'inscription.

Étape par étape

1. Il doit y avoir un sinistre ouvert et le traitement doit être lié à cette maladie (MAPFRE l'exige).
2. Demandez au médecin l'ordonnance avec nom du médicament, présentation, dose et durée, ou la prescription de l'examen ou de la thérapie avec le nombre de séances.
3. Demandez l'autorisation avant, avec le formulaire de votre assureur, le devis du fournisseur conventionné et l'ordonnance.
4. Si le tiers payant est autorisé, le fournisseur conventionné vous livre ou réalise l'examen ; sinon, vous payez et demandez le remboursement.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Ordonnance originale avec dose et durée
• Prescription médicale de l'examen ou de la thérapie
• Devis du fournisseur (MAPFRE le demande pour examens, chimiothérapies et matériel)
• Rapport médical à jour si le traitement est long
• Numéro de sinistre

Délais et montants

Autorisation préalable

HDI Médica Vital l'exige pour les médicaments de haute spécialité de plus de 5 000 MXN, les thérapies, les soins infirmiers et l'équipement médical.

Pour être payé

• Demandez si votre assureur a un programme pour maladies graves ou chroniques (Zurich a Paciente Zurich).
• Pour les traitements longs, demandez des autorisations par période et renouvelez-les avant leur échéance.

Ce qui bloque le paiement

• Acheter sans ordonnance valide ou pour une autre maladie que celle du sinistre.
• Vitamines, compléments et produits sans enregistrement sanitaire : en général non couverts.

Étape par étape

1. Faites-vous soigner au plus vite. Beaucoup de polices exigent que la première dépense ait lieu dans un délai pour la traiter comme accident ; dans le contrat collectif de Zurich c'est 90 jours, ensuite elle est considérée comme maladie.
2. En cas de collision, d'agression ou d'autre fait avec intervention des autorités, portez plainte ou demandez le rapport : l'assureur peut demander le dossier d'enquête.
3. Si c'était un accident de voiture, l'assurance auto (la vôtre ou celle du responsable) délivre un bon de prise en charge médicale. Prévenez-nous pour le coordonner avec votre police frais médicaux.
4. Ensuite, suivez la démarche d'urgence, de programmation ou de remboursement, selon le cas.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Déclaration d'accident expliquant comment, quand et où il s'est produit
• Rapport médical et examens
• Plainte ou actes du ministère public en cas d'accident violent
• Bon de prise en charge de l'assurance auto, le cas échéant

Délais et montants

Première dépense

Dans le délai de votre police pour qu'elle compte comme accident.

Franchise

Certaines polices la suppriment en cas d'accident : le contrat collectif de Zurich, si la dépense dépasse la franchise, paie sans déduire franchise ni quote-part.

Pour être payé

• Racontez l'accident de la même façon dans la déclaration, dans la plainte et au médecin.
• Vérifiez les exclusions : les sports à haut risque peuvent ne pas être couverts (HDI Médica Vital les exclut).

Ce qui bloque le paiement

• Attendre des semaines pour se faire soigner.
• Donner des versions différentes de l'accident.

Étape par étape

1. Vérifiez si votre formule couvre à l'étranger (tout, seulement les urgences ou rien) et jusqu'à quel montant.
2. Si possible, avant les soins, appelez le numéro international de votre assureur pour qu'il vous oriente vers un prestataire et, le cas échéant, organise le paiement.
3. Si vous payez vous-même, gardez factures détaillées, reçus de paiement, rapport médical et examens. MAPFRE et Atlas ont des formulaires bilingues.
4. À votre retour, demandez le remboursement ; il est payé en pesos au taux de change prévu par votre police.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Rapport médical (en anglais, si votre assureur a un formulaire bilingue)
• Factures détaillées et preuves de paiement (sans XML)
• Passeport et justificatifs de voyage, s'ils sont demandés
• Formulaires de remboursement et de virement

Délais et montants

Longs séjours

Certaines garanties d'urgence à l'étranger ne s'appliquent que pendant les 90 premiers jours de séjour continu (Atlas Med Plus).

Pour être payé

• Enregistrez sur votre téléphone votre carte et le numéro international de votre assureur avant de partir.
• Pour les longs séjours ou les études, envisagez aussi une assurance voyage.

Ce qui bloque le paiement

• Faire programmer un acte à l'étranger quand votre formule ne couvre que les urgences.

Étape par étape

1. Demandez la réponse par écrit, avec la clause ou l'exclusion appliquée.
2. Revoyez avec nous la police et ce que vous avez remis : il manque souvent un document ou une donnée du rapport médical.
3. Demandez un réexamen avec ce qui manquait (rapport médical complété, examens, dossier médical).
4. Si cela n'aboutit pas, déposez votre réclamation auprès de l'UNE de l'assureur puis de la CONDUSEF.

Documents

Cochez ce que vous avez déjà :

• Lettre de refus ou de paiement
• Police et conditions générales
• Copie de tout ce que vous avez remis, avec accusés

Délais et montants

UNE

Doit vous répondre en 30 jours ouvrables au plus.

CONDUSEF

Vous pouvez la saisir jusqu'à 2 ans après le fait ou le refus.

Pour être payé

• Répondez avec des faits et des documents, pas avec de l'agacement : un réexamen bien préparé se résout plus vite.

Ce qui bloque le paiement

• Signer une quittance que vous n'acceptez pas.