Despesas médicas: cada procedimento, passo a passo

Passo a passo

1. Chegue ao hospital da rede com a carteirinha ou o número da apólice e um documento oficial. Se houver risco de vida, primeiro o atendimento: a papelada pode esperar.
2. Desde a internação avise a seguradora, ou peça à recepção ou ao balcão da seguradora no hospital que avisem, e escreva para nós no WhatsApp. Anote o número do sinistro.
3. Assine o aviso de acidente ou doença (você ou um familiar) e peça ao médico responsável que preencha o relatório médico.
4. O hospital envia tudo à seguradora, que responde com uma carta de autorização de pagamento direto. Às vezes autoriza um valor inicial e o amplia depois.
5. Enquanto estiver internado, peça todos os dias o extrato da conta para ver quais cobranças a apólice não cobre.
6. Na alta você paga no caixa a franquia, a coparticipação e o que não é coberto. Peça cópia da carta de autorização e da conta final.
7. As despesas posteriores (medicamentos, consultas de controle, terapias) são reclamadas como complemento com o mesmo número de sinistro.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Carteirinha do seguro ou número da apólice
• Documento oficial válido do titular e do paciente; para menores, certidão de nascimento
• Aviso de acidente ou doença assinado
• Relatório médico assinado pelo médico responsável
• Exames de laboratório e de imagem com laudo
• Se houve intervenção de autoridade (batida, agressão): boletim ou inquérito do Ministério Público

Prazos e valores

Aviso

O quanto antes. Se a sua apólice não fixar outro prazo, a lei dá 5 dias (Lei do Contrato de Seguro, art. 66).

O que você paga

Franquia e coparticipação da sua apólice, até o teto de coparticipação se o seu plano tiver, mais as despesas pessoais.

Honorários

No pagamento direto o médico deve ser da rede e seguir a tabela da seguradora; é o que indica, por exemplo, o formulário da MAPFRE.

Para receber

• Peça quarto padrão: a diferença por um quarto de categoria superior normalmente é por sua conta.
• Peça ao médico que anote no relatório a data real de início dos sintomas e o diagnóstico completo. Datas que não batem entre documentos são a causa mais comum de investigação por doença preexistente.
• Se o hospital não for da rede, pergunte à seguradora se há pagamento direto; se não, guarde todas as notas para reembolso.
• Itens pessoais, refeições do acompanhante, estacionamento ou ligações não são cobertos. A MAPFRE publica a lista completa em seu guia de despesas não cobertas.

O que trava o pagamento

• Assinar formulários em branco ou sem ler.
• Ser atendido fora da rede quando o plano só cobre dentro dela: no Médica Vital da HDI, por exemplo, urgências que não são graves não são reembolsadas.
• Sair do hospital sem a carta de autorização nem a conta final.

Passo a passo

1. Confirme que a apólice cobre a doença e que a carência já passou. Hérnias, vesícula, coluna, joelhos, amígdalas e maternidade costumam ter uma.
2. Escolha médico e hospital da rede do seu plano e pergunte se o seu médico aceita a tabela da seguradora.
3. Peça ao médico o relatório completo: diagnóstico, procedimento, data, hospital e honorários. Se usar material (prótese, parafusos, stent, marca-passo), também o orçamento do fornecedor.
4. Preencha o aviso de acidente ou doença e a solicitação de programação, se a sua seguradora tiver, e junte os exames com laudo.
5. Envie tudo com antecedência. A MAPFRE pede pelo menos 5 dias úteis antes da internação e o coletivo da Zurich também 5.
6. Receba a carta de autorização e confira valor, hospital, data, médicos e franquia.
7. Entregue-a na recepção no dia da internação. Se a data, o hospital ou a cirurgia mudarem, avise antes para que seja reemitida.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Relatório médico (na Zurich, com no máximo 6 meses)
• Aviso de acidente ou doença
• Exames com laudo e, se pedirem, histórico clínico
• Orçamento de material, equipamento ou medicamentos especiais
• Orçamento do hospital e dos honorários, se a seguradora pedir
• Documento oficial e comprovante de endereço de no máximo 3 meses
• Formulário de identificação do cliente (artigo 492), se pedirem
• Carta de capital remanescente ou de antiguidade da seguradora anterior, se você trocou de companhia

Prazos e valores

Antecedência

Normalmente 5 dias úteis. Alguns tratamentos especiais pedem mais: a Atlas pede 10 dias úteis para terapias celulares.

Autorização

A seguradora pode pedir mais exames ou uma segunda opinião antes de autorizar.

Internação

O Médica Vital da HDI não cobre internar-se mais de 23 horas antes de uma cirurgia programada sem autorização por escrito.

Para receber

• Programar quase sempre compensa mais do que reembolsar: a seguradora paga direto e você só cobre franquia e coparticipação.
• Peça que a autorização inclua todos os médicos (cirurgião, auxiliar, anestesista) para evitar cobranças surpresa.
• Se negarem a autorização, peça a resposta por escrito com a cláusula aplicada e escreva para nós.
• Se durante a cirurgia fizerem um procedimento adicional, avise: a MAPFRE não aplica o benefício de cirurgia programada ao que não autorizou.

O que trava o pagamento

• Internar-se antes de ter a carta de autorização.
• Enviar o relatório incompleto ou sem exames: o processo para até ser completado.
• Trocar de médico ou hospital sem avisar.

Passo a passo

1. Abra o sinistro com o aviso de acidente ou doença, o relatório médico e os exames. Assim as despesas começam a contar para a franquia.
2. Peça nota fiscal eletrônica (PDF e XML) de cada despesa, com detalhamento ou preço unitário e no nome que a seguradora exige. A HDI, por exemplo, pede no nome do segurado titular com o nome do paciente; a Zurich, no nome do segurado ou do paciente.
3. Preencha o formulário de reembolso com a relação de notas e o formulário de transferência com a sua CLABE de 18 dígitos.
4. Entregue tudo junto pelo canal que a seguradora indicar (portal, e-mail, escritório ou por meio de nós) e guarde o protocolo com data e número.
5. Se pedirem algo mais, entregue logo: o prazo para pagar conta desde que eles têm tudo.
6. Confira a carta de pagamento: franquia, coparticipação, tabela e itens não cobertos aplicados.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Formulário de reembolso (na Atlas, um por evento e por paciente)
• Aviso de acidente ou doença (só no processo inicial)
• Relatório médico de cada médico responsável
• Notas em PDF e XML com detalhamento; despesas no exterior não precisam de XML (Zurich)
• Comprovante de pagamento, se a seguradora pedir (a HDI pede)
• Receitas e exames com laudo
• Documento oficial válido do titular e do paciente
• Extrato bancário com CLABE e comprovante de endereço de no máximo 3 meses
• Formulário de identificação do cliente (artigo 492), se pedirem

Prazos e valores

Pagamento

30 dias desde que a seguradora recebe todos os documentos (Lei do Contrato de Seguro, art. 71). Se atrasar, deve pagar juros.

Para reclamar

2 anos desde o fato (art. 81). Não espere: os relatórios médicos costumam ser exigidos com no máximo 6 meses (Zurich).

Valor

Pago conforme a tabela e os limites do seu plano, menos franquia e coparticipação.

Para receber

• Reclame toda a doença no mesmo sinistro: a franquia costuma ser cobrada uma vez por doença.
• Antes de pagar um médico fora da rede, pergunte à seguradora quanto a tabela reconhece por esse procedimento.
• Confira nome, RFC e detalhamento de cada nota antes da emissão: corrigir depois leva semanas.
• Digitalize cada documento com boa qualidade e guarde os originais; muitas seguradoras já recebem por portal ou e-mail.

O que trava o pagamento

• Notas sem XML, no nome errado ou para «público en general».
• Relatório médico sem assinatura ou sem registro profissional.
• Misturar num mesmo processo despesas de pacientes ou doenças diferentes.

Passo a passo

1. Tenha à mão o número do sinistro original.
2. Junte as novas notas (PDF e XML), receitas e exames relacionados a essa doença.
3. Preencha de novo o formulário de reembolso. O aviso de acidente ou doença já não é pedido (na Zurich não se aplica a complementos).
4. Se o tratamento mudou ou passaram meses, peça ao médico um relatório atualizado.
5. Entregue e guarde o protocolo.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Número do sinistro
• Formulário de reembolso
• Notas em PDF e XML
• Formulário de transferência e extrato bancário (a Zurich os marca como obrigatórios)
• Receitas, exames ou relatório médico atualizado, quando se aplicarem

Prazos e valores

Quando

Sempre que juntar despesas; convém agrupá-las para não abrir processos por valores pequenos.

Franquia

Normalmente é cobrada uma vez por doença; veja se a sua apólice volta a aplicá-la na renovação.

Para receber

• Se o seu medicamento é caro ou de uso contínuo, pergunte se a seguradora fornece por pagamento direto. A Plan Seguro tem uma solicitação para medicamentos e equipamentos por pagamento direto.
• Mantenha uma lista com todas as notas já reclamadas para não duplicar nem esquecer nenhuma.

O que trava o pagamento

• Não informar o número do sinistro: o processo pode ser registrado como novo e atrasar.
• Incluir despesas de outra doença.

Passo a passo

1. Veja na sua apólice se você tem a cobertura, o valor para parto ou cesárea e a partir de quando vale.
2. Confirme a carência: costuma ser de 10 meses contínuos (assim indicam, por exemplo, o Médica Vital da HDI e o coletivo da MAPFRE).
3. Algumas semanas antes da data provável do parto, programe o evento com o relatório do ginecologista (data provável e hospital), o aviso e os exames pré-natais.
4. Com a carta de autorização, o hospital cobra da seguradora até o valor de maternidade e você paga a diferença. Se não programou, reclama por reembolso até esse limite.
5. Inclua o bebê na apólice assim que nascer.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Relatório médico do ginecologista
• Aviso de doença ou o formulário da sua seguradora (na MAPFRE, a mesma solicitação de pagamento direto ou programação, marcando «Embarazo»)
• Exames pré-natais (ultrassons e laboratório)
• Notas em PDF e XML, se for reembolso
• Documento oficial e comprovante de endereço

Prazos e valores

Carência

Normalmente 10 meses de antiguidade contínua. Se trocou de seguradora, pergunte se reconhecem sua antiguidade.

Valor

Costuma ser uma soma fixa para parto ou cesárea; o que passar disso você paga.

Complicações

Têm suas próprias carências: na SURA, 4 meses para gravidez ectópica ou molar e 10 meses para outras complicações.

Para receber

• Se está planejando uma gravidez, verifique a cobertura antes de contratar ou renovar: a carência conta desde que você a tem.
• Peça ao hospital o pacote de maternidade por escrito e compare com o valor da sua apólice.
• Tratamentos de fertilidade e suas complicações costumam ser excluídos (a MAPFRE indica isso em seu guia).

O que trava o pagamento

• Dar como certo que o parto está coberto sem ter cumprido a carência.
• Não programar e ter que pagar tudo para depois reclamar.

Passo a passo

1. Inclua o bebê dentro do prazo da sua apólice; no coletivo da Zurich são 30 dias corridos após o nascimento.
2. Para cobrir doenças congênitas e complicações do recém-nascido, a mãe costuma precisar de antiguidade: 10 meses no coletivo da Zurich.
3. Se o bebê precisar de UTI ou cirurgia, o processo é feito como urgência ou programação em nome dele.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Declaração ou certidão de nascimento
• Solicitação de inclusão na apólice
• Relatório médico do pediatra ou neonatologista, se houver complicações

Prazos e valores

Inclusão

Normalmente 30 dias. Depois podem pedir exame médico ou aplicar carências.

Limite

As doenças congênitas costumam ter limite próprio (200 UMAM no coletivo da Zurich).

Para receber

• Inclua o bebê mesmo que nasça saudável: se algo aparecer depois, ele já estará coberto.

O que trava o pagamento

• Deixar passar o prazo de inclusão.

Passo a passo

1. Deve existir um sinistro aberto e o tratamento deve estar relacionado a essa doença (assim pede a MAPFRE).
2. Peça ao médico a receita com nome do medicamento, apresentação, dose e duração, ou o pedido do exame ou terapia com o número de sessões.
3. Solicite a autorização antes, com o formulário da sua seguradora, o orçamento do fornecedor conveniado e a receita.
4. Se autorizarem pagamento direto, o fornecedor conveniado entrega ou faz o exame; se não, você paga e pede reembolso.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Receita original com dose e duração
• Pedido médico do exame ou terapia
• Orçamento do fornecedor (a MAPFRE pede para exames, quimioterapias e material)
• Relatório médico atualizado se o tratamento for longo
• Número do sinistro

Prazos e valores

Autorização prévia

O Médica Vital da HDI exige para medicamentos de alta especialidade acima de 5.000 MXN, terapias, enfermagem e equipamento médico.

Para receber

• Pergunte se a sua seguradora tem programa para doenças graves ou crônicas (a Zurich tem o Paciente Zurich).
• Em tratamentos longos, peça autorizações por período e renove-as antes de vencerem.

O que trava o pagamento

• Comprar sem receita válida ou para uma doença diferente da do sinistro.
• Vitaminas, suplementos e produtos sem registro sanitário: normalmente não são cobertos.

Passo a passo

1. Procure atendimento o quanto antes. Muitas apólices exigem que a primeira despesa ocorra dentro de um prazo para tratá-la como acidente; no coletivo da Zurich são 90 dias, depois é considerada doença.
2. Se houve batida, assalto ou outro fato com autoridade, registre a ocorrência ou peça o boletim: a seguradora pode pedir o inquérito.
3. Se foi em uma batida de carro, o seguro do veículo (seu ou do responsável) dá um passe médico. Avise-nos para coordenar com sua apólice de despesas médicas.
4. Depois siga o procedimento de urgência, programação ou reembolso, conforme o caso.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Aviso de acidente explicando como, quando e onde ocorreu
• Relatório médico e exames
• Boletim ou atos do Ministério Público em acidentes violentos
• Passe médico do seguro de carro, se aplicável

Prazos e valores

Primeira despesa

Dentro do prazo da sua apólice para que conte como acidente.

Franquia

Algumas apólices a eliminam em acidentes: o coletivo da Zurich, se a despesa ultrapassar a franquia, paga sem descontar franquia nem coparticipação.

Para receber

• Conte o acidente da mesma forma no aviso, no boletim e ao médico.
• Veja as exclusões: esportes de alto risco podem não estar cobertos (o Médica Vital da HDI os exclui).

O que trava o pagamento

• Esperar semanas para ser atendido.
• Dar versões diferentes do acidente.

Passo a passo

1. Veja se o seu plano cobre no exterior (tudo, só emergências ou nada) e até que valor.
2. Se puder, antes do atendimento ligue para o telefone internacional da sua seguradora para que indique um prestador e, se aplicável, coordene o pagamento.
3. Se você pagar, guarde notas detalhadas, recibos de pagamento, relatório médico e exames. MAPFRE e Atlas têm formulários bilíngues.
4. Na volta, peça o reembolso; é pago em pesos pela taxa de câmbio que a sua apólice indicar.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Relatório médico (em inglês, se a seguradora tiver formulário bilíngue)
• Notas detalhadas e comprovantes de pagamento (sem XML)
• Passaporte e comprovantes da viagem, se pedirem
• Formulários de reembolso e de transferência

Prazos e valores

Viagens longas

Algumas coberturas de emergência no exterior só valem nos primeiros 90 dias de estadia contínua (Atlas Med Plus).

Para receber

• Guarde no celular a carteirinha e o telefone internacional da sua seguradora antes de viajar.
• Para viagens longas ou de estudo, considere também um seguro viagem.

O que trava o pagamento

• Fazer no exterior algo programado quando o seu plano só cobre emergências.

Passo a passo

1. Peça a resposta por escrito, com a cláusula ou exclusão aplicada.
2. Revise conosco a apólice e o que você entregou: muitas vezes falta um documento ou um dado do relatório médico.
3. Peça uma reconsideração com o que faltava (relatório médico ampliado, exames, histórico clínico).
4. Se não der certo, apresente sua reclamação na UNE da seguradora e depois na CONDUSEF.

Documentos

Marque o que você já tem:

• Carta de recusa ou de pagamento
• Apólice e condições gerais
• Cópia de tudo o que você entregou, com protocolos

Prazos e valores

UNE

Deve responder em no máximo 30 dias úteis.

CONDUSEF

Você pode recorrer até 2 anos depois do fato ou da recusa.

Para receber

• Responda com dados e documentos, não com irritação: uma reconsideração bem montada se resolve mais rápido.

O que trava o pagamento

• Assinar uma quitação com a qual você não concorda.